博乐边境经济合作区管委会，各乡镇人民政府、场管委，各街道办事处，市政府各部门：

《博乐市落实医疗保障基金监管制度体系改革工作方案》已经博乐市九届人民政府第八十八次常务会研究同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

2021年5月20日

（此件公开发布）

博乐市落实医疗保障基金监管制度体系改革工作方案

为贯彻落实自治区人民政府办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（新政办发〔2021〕1号）和自治州人民政府办公室《关于推进医疗保障基金监管制度保障政策实施方案》（博州政办〔2021〕15号）精神，全面提升博乐市医保治理能力，深度净化制度运行环境，严守基金安全红线，结合博乐市实际，制定本工作方案。

一、指导思想

深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管重要指示批示精神，坚持以人民健康为中心的发展思想，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。坚持问题导向、目标导向、结果导向，通过组织开展医保基金监管源头治理，建立健全医保经办机构内控制度，堵塞医保管理漏洞，筑牢基金安全防线；压实定点医药机构合理合规使用基金主体责任，规范定点医药机构及其工作人员医药服务行为，维护参保人员医保权益，增强参保人员获得感、幸福感、安全感。

二、工作目标

坚持堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，以防范欺诈骗保行为发生、保障基金安全为目标，开展医保经办机构和定点医药机构自查自纠，推进医保经办机构和定点医药机构建立健全医保制度机制，补短板、强弱项，提升医保经办机构内控管理水平，规范定点医药机构医药服务行为，巩固基金监管高压态势，达到强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，确保基金安全，促进制度公平可持续，不断提高人民群众医疗保障水平。

三、主要工作任务

㈠ 加强党的领导。健全完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制，充分发挥博乐市医疗保障局、定点医药机构党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人的监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责。按照属地管理原则，各乡镇（场）、街道党（工）委推进社会办医药机构党组织建设，坚持党的建设与医保监管同步推进。

㈡ 推进监管制度改革。贯彻落实《关于印发自治州推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知》（博州政办发〔2021〕15号）精神，明确改革目标任务，细化职责分工，确保各项改革政策落地见效。

1. 强化监管制度创新。充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，准确把握推进医保基金制度体系改革的新内涵、新要求，制定和完善医疗保障基金使用管理制度及办法，坚持完善法治、依法监管，坚持政府主导、社会共治，坚持改革创新、协同高效，坚持惩戒失信、激励诚信，不断提升监管效能。

2. 完善智能监管机制。积极探索推行视频监控、生物特征识别、人工智能、大数据分析、区块链等新技术应用。加强“互联网+医保”监管，探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，提升监管精准化、智能化水平。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。

㈢ 全面加强宣传培训。将学习宣传、贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》作为2021年医保基金监管重要任务，做到宣传、培训全覆盖。

1. 加强宣传解读。2021年4月全区医保基金监管集中宣传月活动主题确定为“宣传贯彻条例加强基金监管”。采取多渠道、多种形式相结合的宣传方式，系统宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》，实现医疗保障局、定点医药机构、参保人员、医药企业等监管主体和监管对象全覆盖。在定点医药机构窗口、行政服务中心医保窗口等显著位置，采取张贴海报、播放字幕和短片等方式宣传医保基金监管相关法律、法规及政策，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

2. 开展全员培训。分级分类组织开展对医保基金监管行政执法人员、经办稽核人员和定点医药机构分管相关人员的全员培训。医疗保障局要根据实际，制定培训计划，细化培训内容，采用解读、授课、以案说法、实践教学等方式，提高培训质量和效果。结合日常检查、线索核查和飞行检查以及自查自纠、抽查复查工作，向定点医药机构管理层和工作人员以案说法，宣传医保基金监管政策，切实营造医药机构上下共同维护医保基金安全的良好氛围。

3. 强化公开曝光。持续做好医保基金监管典型案例的收集工作，公开曝光典型案例形成震慑。邀请人大代表、政协委员、新闻媒体参与随机检查、明察暗访等活动，形成良性互动。完善要情报告制度，重大案情要及时报告。

㈣ 落实依法监管责任。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院和自治区、州、市党委、政府高度重视医保基金安全运行，市医疗保障局要提高政治站位，勇于担当作为，全面落实依法监管、依法行政，不断提高依法行政能力和水平。

1. 压实监管责任。认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要批示指示精神和党中央、国务院决策部署，认真落实第三次中央新疆工作座谈会精神，切实压实监督管理责任，促进履职尽责，提升监管能力，公平公正执法。

2. 强化协议管理。健全协议动态管理机制和定点医药机构退出机制，增强协议管理的针对性和可执行性，引导定点医药机构主动规范医疗保障服务行为。加强内控制度建设，规范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，对定点医药机构履行协议情况开展检查稽核；加强内控检查，重点检查内部管理是否规范、各项制度是否健全、岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位。

3. 推进依法行政。严格执行《自治区医疗保障行政处罚程序暂行规定》，全面提升基金监管法制化水平。巩固“基金监管规范年”建设成果，完善基金监管执法权限、执法依据、执法文书、执法程序、执法公示等规范标准。将“双随机、一公开”全面体现到抽查复查和日常检查等工作中，依法依规行使执法权。

4. 加强绩效考核。落实《关于印发自治州推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知》（博州政办发〔2021〕15号）要求，建立激励问责机制，将基金监管工作纳入相关工作考核范围。要强化责任担当，依法依规严肃查处问题。博乐市医疗保障局加强考核评价和通报。

5. 畅通举报渠道。在定点医药机构公布监督举报电话，依据《自治州欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的规定，对举报人予以奖励并及时兑现奖励资金，激励群众、义务监督员和社会各方积极参与监督，共同维护医疗保障基金安全。

㈤ 强化日常监督管理，巩固打击欺诈骗保高压态势

1. 坚持监督检查全覆盖。完善日常监管常态化机制，开展全覆盖监督检查。结合稽核目标任务，每月对辖区内定点医药机构开展现场检查，确保每半年现场检查全覆盖；重点对上一年度基金支付排名前10位的定点医疗机构，采取随机抽查的方式，每季度抽查比例不低于30%，确保抽查范围全覆盖。

2. 开展“三假”专项整治。聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，结合日常经办稽核、现场检查、抽查复查、联合检查等多种形式，开展专项整治，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。重点查处二级以上公立医疗机构分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；定点医疗机构挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为；定点零售药店盗刷社保卡、诱导参保人员参与购物返现、送礼品、送代金券等方式变相销售化妆品、生活用品等行为；参保人员伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为；医保经办机构（包括商保机构）内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

3. 全面开展“清零行动”。2021年上半年，要组织开展基金监管存量问题“清零行动”，主要包括医疗保障局组建以来至2020年12月底前，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题。要建立问题台账，逐项清查，逐一分析原因，明确解决措施，明确责任人员、时间表和路线图。2021年6月10日前全面总结历史问题清零情况，形成书面材料。

4. 推进“好差评”制度建设。细化评价内容和评价标准，明确评价等级和评价方式，强化核查整改和评价结果运用，探索评价、反馈、改进、监督闭环运转的政务服务体系，实现政务服务事项、评价对象、评价服务渠道全覆盖，持续优化医疗保障政务服务，不断提升群众获得感和满意度。

㈥ 构建协同监管格局。以人民健康为中心，坚持问题导向、目标导向、结果导向，积极协调相关部门，形成横向协同、纵向联动，条块结合、一体推进的强大合力。

1. 完善执法体系。建立和完善多部门协同监管制度，健全定期会商制度。市医疗保障局负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为；市卫健委负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为；市市场监督管理局负责医疗卫生行业价格监督检查，执业药师管理、药品流通监管、规范药品经营行为；市审计局负责对医保基金相关政策措施落实、医保基金收支、使用情况进行审计监督，督促相关部门履行监管职责；市公安局负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。

2. 强化部门协同。积极主动协调纪检监察、卫生健康、市场监督管理、财政、公安等部门，完善综合监管机制，形成监管合力。大力推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多处工作机制，促进监管结果协同运用。

3. 用好社会力量。积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。

4. 发挥社会监督作用。健全完善举报奖励工作机制，完善举报线索处理流程，明确督办、反馈工作等要求和各个环节办理时限，提高举报案件办理质量。落实举报奖励，确保及时、足额兑现奖励资金，引导群众积极主动举报欺诈骗保行为。健全完善义务监督员、“吹哨人”、内部举报人制度，广泛动员社会各界参与监管。

㈦ 推进行业自律。引导医药卫生行业组织提升专业化水平和公信力，支持其在行业标准、服务规范、自律管理、失信惩戒等方面积极发挥作用。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。压实定点医药机构和从业人员自我管理主体责任和主要负责人第一责任，建立健全医保服务、人力资源、价格、财务、系统安全等内部管理机制，自觉接受医保监管和社会监督。全面建立定点医药机构医保违规行为自查自纠机制，强化其依法使用医保基金的管理责任。

四、监管方式

㈠ 落实分级管理。对定点医药机构实行分级管理，根据监督检查情况、年度考核结果，确定定点医药机构监管等级和检查频次。

1. 划分原则。根据定点医药机构医保管理及费用发生情况划分为A、B、C三类。其中认真履行服务协议、管理规范、收费合理、服务优良的定点医药机构确定为A类（常态管理类）；管理较为规范但履行服务协议打折扣和费用控制有待加强的定点医药机构确定为B类（一般关注类）；违反服务协议造成医疗保障基金损失、费用控制指标完成情况及管理工作差的定点医药机构确定为C类（重点关注类）。

2. 管理方式。对纳入A类管理的定点医药机构，实行自查自纠和抽查相结合的管理方式；对纳入B类管理的定点医药机构，实行自查自纠和普查相结合的管理方式；对纳入C类管理的定点医药机构，实行自查和重点检查相结合的管理方式。对B类、C类定点医药机构加大监督检查频次和违规行为处罚力度。

3. 动态管理。建立健全检查对象名录库、医保审核专家库和稽核监管工作人员库，并实施动态管理。

㈡ 全面自查自纠。组织定点医药机构对执行医保政策、履行医保服务协议、医保基金使用等情况进行自查，切实维护医保基金安全。

1. 自查内容。重点包括是否存在挂床住院、诱导住院、分解收费、超标准收费、重复收费、串换项目、不合理诊疗、伪造或提供虚假就诊材料、拖欠药品耗材货款、虚假售药、为非定点医药机构提供刷卡记账服务、诱导参保人购买化妆品及生活用品等违规、违法行为。

2. 自查方式。定点医药机构按照全面排查、数据筛查、重点检查等方式开展自查。对医药服务行为、履约情况进行全面梳理、全面排查整改；利用大数据筛查、智能监控、绩效评价等信息系统工具，对有关费用数据、参数设置、款项支（拨）付等进行数据筛查，精准发现疑点问题；对医药服务价格执行情况、药款还款情况、超总额支出销帐情况和日常工作中暴露的短板和弱项，进行重点自查。

3. 自纠整改。定点医药机构对自查发现的问题要剖析原因、提出整改措施，该建章立制的要建章立制；该进行内部培训的进行内部培训，该退回医保基金的要退回医保基金。对于定点医药机构自查发现的问题自行整改并主动退回违规资金的医保部门可不再进行处罚。

㈢ 强化日常监管。综合运用现场检查、智能监控、交互检查、突击检查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。

1. 现场检查。A类定点医疗机构每季度现场检查不少于1次、每次检查覆盖病区不少于2个；B类医疗机构每2个月现场检查不少于1次、每次检查覆盖病区不少于二分之一；C类医疗机构每月现场检查不少于1次、每次检查覆盖所有病区。A类定点零售药店每半年现场检查不少于1次；B类定点零售药店每季度现场检查不少于1次；C类定点零售药店每月现场检查不少于1次。对新定点的医药机构在三个月内至少开展一次现场检查辅导，覆盖率100%。

2. 智能审核。对医保智能监控系统新产生的疑似数据进行审核，完成率100%。

3. 专家审查。按照双随机原则抽取住院病案组织乡镇场、兵团医保专家进行人工审核，根据住院病例总量审核数量A类定点医疗机构不低于上年度出院人次的1%；B类定点医疗机构不低于上年度出院人次的2%；C类定点医疗机构不低于上年度出院人次的5%。

4. 突击检查。对定点医药机构开展经常性突击检查、暗访督查、联合检查，每月开展暗访督查不少于2次，加大对多次被举报投诉、费用增幅异常和重点关注的定点医药机构的突击检查频次。

㈣ 开展抽查复查。抽调医疗、医保、财务等专家，对各定点医药机构开展专项检查、随机抽查、重点督查，对问题线索进行核查。

1. 专项检查。针对自治区和自治州安排的基金监管阶段性任务开展专项检查。做好自治区、自治州基金监管飞行检查迎检及后续处理等工作。

2. 随机抽查。对定点医药机构开展“双随机、一公开”抽查。规范抽查操作流程，随机抽取2名以上检查人员成立检查组，随机抽取匹配检查对象，并配备相应专业医保审核人员。医疗保障局每季度随机抽查一级以上定点医疗机构不少于15%，定点零售药店和其他定点医疗机构不少于5%。

3. 重点督查。对于投诉举报多、费用增幅异常、总控执行不力、风险比较高的检查对象，要适当提高抽查比例和频次，加大检查力度；对守法经营、信用良好、费用控制较好、风险较低的检查对象，可适当降低抽查比例和频次。

4. 举报核查。对涉及医保基金使用的举报投诉线索在规定期限内进行调查和处理，完成率100%。

五、保障措施

㈠ 强化组织领导。要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务。为强化对医保基金监管的组织领导，成立由主要领导任组长，分管领导任副组长，各部门主要负责人为成员的医保基金监管工作领导小组，领导小组办公室设在博乐市医疗保障局，负责领导小组日常工作。

㈡ 强化能力保障。建立健全医保基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段，提升执法能力，建立充实医保监管队伍，各乡镇（场）、街道的劳动保障所配1名干部，纳入监管队伍、承担相应职责，形成上下联动、全员参与的工作格局。组建由医保、医疗、财务、保险等专业人员组成的专家库，提升医保审核、稽核和监管水平。

㈢ 强化联合惩戒。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人，以强有力震慑促进专项治理取得成效。加强对定点医药机构执行协议情况的稽核检查，对屡查屡犯的定点机构列为重点检查对象，从严、从快、从重作出处理；加强与公安沟通协调，落实行刑衔接机制；加强与财政、卫健、市场监管、纪委监委等部门的合作，建立要情通报、联合检查、案件移交、联合惩戒机制，协同查处涉及相关领域的违规违纪违法行为。