一、取得的成效

1、全民医疗保障体系日趋完善，实现了“全覆盖”，“多层次”。严格按照医疗保障改革要求，医疗保障局2019年4月挂牌成立，开展医保各项工作，形成了政府主导，医保、卫健等职能部门具体落实、保险公司承办补充、各级医疗定点机构（村卫生室）经办的医疗服务体系，建立了城乡居民医疗基本保险、职工医疗保险、商业补充保险、医疗救助、人身意外伤害保险等为完整的保险体系，为切实减轻参保群众看病就医负担提供了保障。

2、医疗保障政策全面落实。一是落实全民参保计划，做到医疗保险参保全覆盖。做好基金征缴和支付工作，与税务等部门加大指导宣传力度，目前博乐市参保人数达到17万人，基本实现100%参保。城乡低保对象、特困优抚对象和建档立卡贫困户等困难群众全部参加商业补充医疗保险，缴费由政府全部补贴。一般户中的困难群众也可以参加商业补充保险并由政府给予缴费补助。博乐市13000余人特困优抚、低保及建档立卡贫困人口等困难群体已全部纳入了基本医疗保险、大病保险、商业补充保险及医疗救助制度范围。2020年为714名一般户中的困难群众进行商业保险缴费补助。

二是各项医疗保险待遇扎实落实。一是加大医疗报销、结算等业务培训，提高经办服务质量边干边学边带，确保准确、高效地完成基本医疗、大病保险、生育保险、跨省异地就医联网结算的经办工作。二是加强与财政、社保、民政、定点医疗机构等部门的沟通协调，做好基本医疗保险、医疗救助的待遇结算和支付。三是合理设置岗位权限，确保初审与复核岗分离，加强内控风险防控。四是待遇机制进一步完善。职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销水平稳步提高。报销范围不断扩大，居民医保建立了门诊统筹，门诊大病和慢性病病种范围扩展到19种。辖区17个定点医疗机构实行了基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务、“一单式”结算，稳步推进异地就医结算工作，已实现与全国各省市跨省异地就医直接结算。五是深化医保支付方式改革，推进按人头、床日、单病种、日间手术复合式结算方式改革。

1. 医保扶贫政策全部落实到位。一是把脱贫攻坚工作纳入工作重点，完善工作专班，加强工作力量。二是坚持问题导向，主动认领各类巡视、巡查、考核、审计反馈的问题，认真落实整改要求。三是加强学习习近平总书记关于扶贫工作的重要论述、习近平总书记在解决“两不愁三保障”突出问题座谈会精神和自治区、自治州、博乐市党委落实“两不愁三保障”突出问题各项措施列入重点学习内容，采取党组集中学习、党组专题学习、干部集中学习等方式，切实提高全体干部的政治站位，四是城乡困难群众州域内实现了基本医疗保险、大病保险、商业补充保险及医疗救助“一站式服务、一单制结算”，实行先诊疗后付费;减少贫困人口跑腿垫资。对经过基本医疗保险、大病保险、商业补充保险报销后再进行医疗救助，仍有困难的再此进行二次救助。2020年城乡医疗救助支付1283万元，其中：门诊救助5126人次 ，支出64万元；住院救助4611人次，支出985万元；参加商业补充保险13721人205万元；有效防止了农户因病返贫、因病致贫。全市建档立卡贫困户7697人全部参保，进一步做好脱贫攻坚与乡村振兴战略有效衔接，实施了困难群体“一降两提高”倾斜性精准支付政策。

   二、存在问题

   主要是对医疗保障服务对象的业务培训，政策宣传不到位，还有短板。基层经办人员对城乡居民医疗保险、大病保险、商业补充医疗保险、医保扶贫等医保政策不熟悉、学习掌握医保政策不够，村（居）民知晓率不高。

   三、下一步努力方向

   1、继续落实医疗保障改革各项举措，满足人民群众的迫切愿望和要求，让广大群众有获得感、幸福感。

   2、提高医保经办管理服务能力。进一步规范简化办事流程，精简经办申报材料，压缩经办时限，推行高效、便捷服务。规范备案及转诊手续，优化备案及转诊服务。做好医保信息平台改造升级前期准备，提高医保的标准化、智能化、信息化水平，推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策等系统的应用。

   3、进一步扩大定点医疗机构覆盖范围，规范村卫生室医疗保险经办，解决群众就近看病、就近拿药等问题

   4、加强医保基金监督管理，继续开展民生领域专项整治、打击欺诈骗保专项行动，对全市定点医疗机构和零售药店进行全方位巡查，保持打击欺诈骗保的高压态势，进一步推进以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容的医疗保障反欺诈工作力度，达到宣传法规、净化环境、强化管理目的，完善医疗保障治理体系，保障医保基金安全。

   5、做好医保扶贫工作，支持打赢精准脱贫攻坚战。按照“两不愁三保障”目标，强化困难群众参保、医疗救助等措施的落实。继续做好医保扶贫“一站式”结算。

   6、统筹协调好与卫健、民政等相关部门沟通联系，及时解决工作中存在的新问题，加强沟通协调、数据信息共享和政策协同。带动“三医联动”改革，推进“医疗保障”向“健康保障”转型，实现全民健康。

   7、加大政策宣传力度。梳理整理医疗保险政策，通过多种渠道开展政策宣传。督促两定医药机构加大政策，使就医群众了解掌握准确的报销政策。依托乡镇服务中心、村卫生室等基层机构，加强医保政策宣传，尤其是扶贫政策宣传，确保医保扶贫政策宣传覆盖率达100%。发挥部门职能优势，通过“双覆盖”“结亲周”等活动、国旗下宣讲等方式，向农牧户、结亲对象宣传医疗保险政策

   8、加强党对医保工作领导，加强干部队伍建设，转变作风，打造一支忠诚、干净、担当的高素质、专业化医保干部队伍。

   审核人：胡世强