博乐市阿热勒托海牧场卫生院：

博乐市医疗保障局于2021年11月8日对你单位执行医疗保险政策和履行关于做好《2021年度博乐市医疗保障定点医疗机构服务协议书》方面实施了实地稽核检查。

一、违反协议事实

卡曼·赛朵拉，男，住院号21000023，住院时间2021年2月1日至2021年2月11日（10天），此次住院总费用：1539.34元，诊断：急性冠脉综合征、慢性风湿性关节炎，阳性体征未记入病历摘要，辅助检查报告单无医师手签，心电图报告无日期无结论，病历中诊断依据不充分，无辅助检查依据，床位费、护理费、诊察费均按照11天收取，与住院天数不符，无医保结算清单，化验单报告时间为2月21日逻辑不符，输液卡日期存在涂改等问题；我局工作人员2021年11月17日到患者家中走访调查，据患者本人陈述，该患者2021年1月至今从未在阿热勒托海牧场卫生院住院，因家中妻子10年前中风卧床不能自理，不能长时间离开，因此只能在门诊就诊，无法住院治疗。

二、违反协议条款

违反了《博乐市医疗保障定点医疗机构服务协议书》第八十一条第（二）款第㈠项“伪造病历和其他医疗文书、伪造检验、化验报告单等材料、或以其他形式虚传、虚报费用、虚构诊疗项目收费、虚构医疗服务的；提供虚假资料骗取医疗保险基金；在疾病诊断、治疗等方面弄虚作假，造成基本医疗保险基金损失的”规定。

三、整改处理意见

依据《医疗机构保障定点管理暂行办法》第三十八条“经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：㈠约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人；㈡……；㈢……；㈣……㈤……㈥……”及《博乐市医疗保障局定点医疗机构服务协议书》第八十一条甲方发现乙方有下列行为之一的，且存在主观故意、情节恶劣，造成医疗保险基金损失，甲方将违约发生的医保费用拒付或追回，并报医疗保险行政部门依法处骗取金额的二倍、五倍罚款，列为重点核查名单：“第㈡款第㈠项伪造病历和其他医疗文书、伪造检验、化验报告单等材料、或以其他形式虚传、虚报费用、虚构诊疗项目收费、虚构医疗服务的；提供虚假资料骗取医疗保险基金；在疾病诊断、治疗等方面弄虚作假，造成基本医疗保险基金损失的；；㈡……㈢……；㈣……；㈤......；㈥……；㈦……”的规定，提出如下整改处理意见：

㈠整改意见。

1、定期对医院所有工作人员开展业务培训；

2、按照协议开展自查，及时整改问题。

㈡处理意见。

1.对你单位法定代表人进行约谈；

2.对你单位上述违反协议情况进行通报；

3.对违规金额1539.34元本金予以收回；

4.给予违规金额1539.34元三倍的处罚计4618.02元；

请你单位在接到本整改通知书之后，组织全体工作人员认真学习相关的法律、法规及医保政策、协议内容，立查立改，切实将问题整改到位。在7日内将整改情况报告递交至我局稽核办。逾期不整改的，我局将依据上述规定，对你单位依法进行处理。

如对本通知书的内容有异议，请在收到本通知书之日起3个工作日内向博乐市医疗保障局提出书面陈述或申辩意见，未在规定期限内提出书面陈述或申辩意见的视为放弃陈述和申辩的权利。

联系人：希力古力胡君阿斯汉联系电话：0909-2225203

审核人：胡世强

博乐市医疗保障局

2022年2月8日