为进一步转变基层医疗卫生机构服务模式，优化基层医疗卫生机构服务内容，提高基层医疗卫生机构医务人员服务能力和水平，促进基本公共卫生服务项目落到实处，根据《关于做好2016年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（新卫基层卫生发〔2016〕18号）、《关于转发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（新发改社会〔2016〕1403号）及新医改工作要求，我市在总结2016年工作的基础上，制定并下发了《关于印发博乐市基本公共卫生服务项目家庭医生签约服务实施方案（2017年版）的通知》（博市卫计发〔2017〕127号）。该文件内容解读如下：

一、明确指导思想

通过开展家庭医生签约服务，建立基层医疗卫生机构医务人员与城乡居民间相对契约关系，充分发挥基层医疗机构医务人员的优势和特点，强化对城乡居民的健康管理，进一步促进基本公共卫生服务均等化，不断提高城乡居民健康水平。

二、明确工作原则

㈠坚持以人的健康为中心。基本公共卫生服务项目签约服务是向城乡居民及其家庭提供基本公共卫生服务项目，实现居民与家庭医生的责任契约关系，满足城乡居民多样化和个性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互动。

㈡坚持充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生签约式服务概念。充分考虑到居民对基层医疗卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《博乐市家庭医生签约式服务协议书》，并向签约居民发放《博乐市家庭医生签约服务手册》（见附件），开展家庭医生签约式服务。

㈢坚持全面覆盖、突出重点。努力实现为辖区所有婴幼儿、孕产妇、老年人、慢性病患者、贫困人群、残疾人群、计划生育服务特殊家庭提供签约服务。

㈣坚持规范服务、强化考核。根据基层医疗卫生服务工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生签约式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，纳入对机构、团队及个人的考核内容。

三、明确签约对象

全市范围内常住人口（指居住半年以上的户籍与非户籍居民）均可签约，重点以辖区的婴幼儿、孕产妇、老年人、慢性病（包括原发性高血压、2型糖尿病、重性精神疾病、肺结核等）患者、贫困人口、残疾人口、计划生育特殊家庭人口为重点签约对象，优先覆盖、优先签约、优先服务。

四、明确签约模式

㈠城区签约模式。各社区卫生服务中心根据辖区居民实际户数，合理设置家庭医生服务团队，原则上一个团队由家庭医生、社区护士、防保人员、中医医生4人组成。城区家庭医生主要为在社区卫生机构注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），各单位也可引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医生，特别是内科、妇科、儿科、中医医生等，作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务，每个团队负责600户家庭约2000人。居民签约原则上应按照所属行政区划，选择所辖为其建立居民健康档案的服务团队签约，每位居民同期只能选择一个服务团队。

㈡农村签约模式。各乡镇卫生院根据所辖地区卫生服务的特点和国家基本公共卫生服务的要求，合理组建家庭医生服务团队，每个团队应包括乡镇卫生院医生、护士、公共卫生人员、中医医生、乡村医生等,原则上团队长为乡镇卫生院的技术骨干，以划片包村的管理方式与村卫生室结成对子，农村家庭医生指具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。团队长负责对团队成员（包括护士、公卫人员、中医医生、乡村医生等）开展业务指导和考核；村卫生室是签约服务的主体，乡村医生是签约服务的第一责任人，乡村医生要主动加强与签约居民的沟通联系，认真履行服务协议承诺内容，在服务能力许可范围内满足签约居民健康服务需求。

五、明确签约周期

城乡居民凭身份证明或户口簿、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。

六、明确签约服务内容

要以建立居民规范化健康档案为基础，对服务对象所有家庭成员的健康状况每年至少进行一次综合评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、孕产妇、儿童和老年人的健康管理、预防接种、慢病的预防和控制等基本公共卫生服务和基本医疗服务，为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务，可针对居民健康状况和自身需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，逐步建立基层医疗卫生服务机构首诊制，并视条件为行动不便、确有需要的签约居民提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话咨询、预约服务和家庭康复指导等服务。同时，根据城乡居民需求，开展其他适宜的基本医疗卫生服务。

七、明确签约及服务流程

家庭医生服务团队在各社区卫生服务中心和乡镇卫生院的组织领导与指导下，在村（社区）居委会的协调参与下，以主动服务、上门服务、门诊服务、预约服务、信息化服务等方式开展服务。

㈠开展工作宣传。在辖区村（社区）居委会的配合下，积极争取社区物业管理部门的大力支持，在每个小区、楼栋设置宣传牌，向居民公示为其提供健康服务管理的家庭医生的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容,让每个居民知晓自己的家庭医生。充分利用社区义诊、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门急诊等工作机会，大力宣传家庭医生签约服务的内容及意义。

㈡建立家庭医生分片包户制。根据家庭医生服务能力和服务区域的社区、家庭和居民数，对服务区域进行合理地分片（社区）、分小区（楼栋）、分家庭（居民），确定负责的户数。对户籍居民实施健康管理包户制，即家庭医生对自己所负责服务的家庭按需求提供包括电话咨询、健康教育、就医问药、预防保健、康复指导等基本医疗和公共卫生服务，保证建立一份家庭健康档案、签订一份家庭医生服务承诺书。

㈢实施上门服务巡诊制。家庭医生要根据自己所服务的家庭数量和健康管理需求合理地安排在社区卫生服务机构的工作时间和到社区、到家庭的上门服务巡诊时间，以弹性工作时间法应用于上门访视。要及时收集、认真整理以家庭为中心的居民健康信息，及时将信息输入社区卫生服务信息系统。家庭医生上门服务必须穿统一制服并佩戴胸牌，携带工作包，具体内容应根据实际需要配备相应的物品，要注意沟通技巧，使用文明礼貌用语。为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进和提高，各签约机构应及时总结，并定期收集、上报工作动态。

㈣建立信息交流平台。全面推广居民健康云APP客服端，实现家庭医生服务团队与签约居民之间APP签约，为签约居民提供在线健康咨询与答疑、在线查询健康档案与全民健康体检反馈信息、在线预约转诊、在线追踪并监测居民血压、血糖自我管理情况，实现居民在线完成中医体质辨识信息采集，享受签约团队在线中医药健康指导服务等功能。此外，各家庭医生服务团队应发挥各种现代通讯、电子邮箱、微信、QQ网络和社区卫生服务信息网等信息交流平台构建家庭医生与居民的信息交流平台的作用，构建长期、稳定和动态管理的家庭医生与居民的信息交流平台，家庭医生要与所服务的居民建立相互信任的朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。

㈤开展其它服务工作。鼓励各基层医疗卫生服务机构根据实际，积极开拓创新，不断拓宽服务渠道，丰富工作内容，更好地为辖区居民提供家庭医生签约式服务。

八、明确保障机制

各乡镇卫生院、社区卫生服务中心要完善对家庭医生签约服务的激励机制，要根据各家庭医生服务团队签约的数量、质量、服务对象满意度等指标考核结果，落实对家庭医生签约团队成员绩效补助，鼓励多劳多得、优绩优酬，调动家庭医生为群众提供基本医疗和基本公共卫生服务的积极性。

㈠补偿渠道。家庭医生签约服务的经费来源由基本公共卫生服务经费、实施基本药物补助、社会医疗保险收入组成，其中基本公共卫生服务项目服务经费按人均7元测算，宣传费用与居民健康云APP客服端费用另计，主要用于家庭医生服务团队开展签约服务的各项工作经费支出，包括培训、宣传、交通、通讯、耗材、午餐补助等，签约内容以外以及居民所需其它诊疗费用按照相关政策执行。

㈡补偿方式。各社区卫生服务中心、乡镇卫生院要制定并落实家庭医生签约服务工作制度，建立家庭医生签约服务考核机制，按月或季度开展考核，考核过程中应对家庭医生的服务质量、数量、签约对象满意度，进行综合评定，依据考核结果及时发放或拨付团队成员绩效工作或各类项目补助。

九、明确具体工作要求

㈠各乡镇卫生院、社区卫生服务中心要结合实际制定具体工作计划，细化并不断完善服务承诺与内容。要明确各家庭医生签约服务团队的职责与义务，加强人员培训，提高签约医生解决实际问题的能力，确保家庭医生签约服务能有效开展。

㈡实施签约服务的家庭医生服务团队要按照本方案要求，转变服务观念，加强责任意识，加强入户宣传，认真为签约居民解读签约条款，与居民达成最终签约协议，有序为居民履行签约责任，虚心接受签约居民与指导机构的日常监督与建议，不断提高服务水平与服务质量。

㈢年度总人口签约覆盖率达40%，重点人口签约覆盖率达60%，市卫计生委将每年两次组织专家组对各乡镇、街道家庭医生签约服务落实情况实施督导与考核，并将结果纳入对乡镇卫生院、社区卫生服务中心的综合考核范围，与基本公共卫生服务项目补助资金挂钩。对服务量不足、签约对象满意度低、发生医疗差错的家庭医生将责令限期改正。