博乐市新型农牧区合作医疗制度实施办法

第一章总则

第一条  根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）和《自治区党委、自治区人民政府关于贯彻〈中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定〉的意见》（新党发〔2003〕7号）、《新疆维吾尔自治区新型农牧区合作医疗管理办法》及《自治区新型农牧区合作医疗门诊统筹指导意见（试行）》（新卫农卫发〔2008〕32号）等有关文件精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条  凡在市内从事新型农牧区合作医疗工作的部门、单位以及持有本市农村户口并以户为单位参加新型农牧区合作医疗的农牧民,遵照此执行。

第三条  新型农牧区合作医疗以政府组织、引导、支持，农牧民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以收定支，保障适度为原则，使参加新型农牧区合作医疗的农牧民群众得到基本医疗服务，缓解农牧民看病难、看病贵的矛盾，减少因病致贫、因病返贫现象的发生，提高农牧民健康水平。

第四条  建立和完善适应博乐市经济发展水平和农牧民承受能力的，以大病统筹为主，兼顾广大合作医疗参加者基本利益和可持续发展的新型农牧区合作医疗体系。自2004年6月1日起，以市为单位进行统筹和组织管理，在全市6个乡镇场以户为单位实施新型农牧区合作医疗制度。

第二章组织领导

第五条  市乡两级政府要成立由主要领导参加的新型农牧区合作医疗管理委员会，其主要职责是加强对合作医疗工作的领导、组织与协调。市级经办机构设在市卫生局（简称合管中心），乡镇场经办机构由市合管中心派出，办公地点设在当地卫生院，其工作经费列入同级财政预算，不从合作医疗经费中提取。经办机构负责合作医疗制度的具体实施和管理。经常研究、检查、指导合作医疗工作，及时解决存在的问题，并定期向同级人大、政府汇报合作医疗的实施情况。各乡镇场的村队也成立相应机构，具体负责本村队新型农牧区合作医疗工作。

第六条  市乡两级要把发展新型农牧区合作医疗制度纳入本地经济发展和小康建设规划及党政目标管理中，坚持“政府领导，集体扶持，多方筹资，因地制宜，量力而行，科学管理，民主监督”的工作方针。

第七条  各级政府要针对实施新型农牧区合作医疗制度的目的、意义做好宣传工作，把这项关系到千家万户的为民德政工程提高到密切党群、干群关系的高度来认识，列入政府议事日程。卫生行政部门和医疗单位要密切配合政府做好此项工作。

第三章  基金筹措和使用

第八条  根据我市农牧民的实际承受能力，科学测算，以收定支。我市统一实行每人每年交纳30元个人基金，整户征缴。

第九条  新型农牧区合作医疗应建立在国家、集体、个人共同投入的筹资机制上，中央、自治区、自治州及博乐市四级财政补助按规定纳入筹资基金，农牧民个人筹资按第八条执行。今后基金将视经济发展状况做相应调整。市民政局对本辖区内的农牧民五保户、贫困农牧民家庭无力缴纳合作医疗个人基金者给予全额补助。

第十条：基金的收缴：由市、乡两级政府负责组织。所有基金统一由市财政局设立收入帐户统一管理，市合管中心设立支出帐户用于支付合作医疗费用。各乡镇场农牧民的个人基金由乡镇财政机构在农牧民自愿参加并签约承诺的前提下一次性代收，开具由区级财政部门统一印制的专用收据，也可组织人员入户收缴（以农户自愿为前提），或可指定基金缴纳站，由农牧民自愿缴纳。每年基金收缴期限为12月25日之前。各乡镇场农牧民个人基金统一由各乡镇场政府转入到市财政局设立的新型农牧区合作医疗基金收入专用账户统一管理，农牧民愈期不缴纳个人基金者，将视其放弃享受合作医疗优惠待遇。

第十一条：基金使用：各级政府补助和农牧民个人基金以及社会扶持资金作为合作医疗基金，合作医疗基金分为医疗基金和风险基金，医疗基金又分为门诊统筹基金和住院统筹基金。医疗基金总额为人均126元，门诊及住院统筹基金各占总统筹基金的20%和80%，以后随着筹资标准的提高和管理手段的改进，适当增加门诊统筹基金的比重。门诊统筹基金只能用于参合患者在乡村定点医疗机构门诊发生的医疗费用的补偿。住院统筹基金用于患者在定点医疗机构住院费用的补偿。风险基金由年筹资总额10％和基金利息组成，主要用于弥补医疗基金超支或不可预测因素造成基金不足的支出。

第十二条  新型农牧区合作医疗基金取之于民，用之于民。所筹资金应全部用于合作医疗农牧民治疗疾病当中，任何单位或个人不得截留或挪作它用。

第四章  补助办法

第十三条  补助原则：以收定支，量入为出，收支平衡，略有结余，定额包干，超支不补，按比例补偿封顶。各级财政用于补助新型农牧区合作医疗的基金，重点对大病医疗费用进行补助。在补偿机制上，“补大又补小”。

第十四条  补助范围及比例：补助范围以医药为主，门诊、住院二者兼顾，重点对大病、住院医药费的补助。

第十五条  补助办法

一、门诊补助

（1）补偿范围：肌肉注射、静脉注射、灌肠、小型清

创缝合、针灸及拔火罐等常规治疗费；B超、心电图、放射、化验等常规化验费；《自治区新型农牧区合作医疗药品目录（2008年版）》、《自治区村卫生室基本药品目录》、《博乐市新型农牧区合作医疗药品目录》内的药品。

（2）补偿比例：乡镇卫生院的单次门诊费用补偿比例为20%，村卫生室单次门诊费用补偿比例为25%；乡镇卫生院单次门诊补偿封顶为6元，村卫生室单次门诊补偿封顶额为4元（纯中药、民族药门诊处方的补偿封顶额提高1元即7元、5元）。

    （3）处方开具规定：同一人三日之内只能开一次处方。

（4）恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析等大额门诊治疗的费用，将比照同级医院住院补偿执行，资金从住院统筹基金中支出。患者住院补偿全年累计不超过当年规定的住院封顶线。

二、住院补助

（1）凡在本市乡镇场卫生院因病住院，住院医疗费超过乡镇起付标准的可享受乡镇级大额补助，起付标准为80元（起付标准每年只减一次，年度界定以自然年度为准），80元以下为自付段不予补助，80元以上减去自费部分均按70％补助。乡镇卫生院实行住院最低保底补偿30元，民政对象参合农牧民享受住院“零起付”；

（2）凡在本市级定点医疗机构因病住院，住院医疗费超过市级起付标准的可享受市级大额补助，起付标准为200元（起付标准每年只减一次，年度界定以自然年度为准），200元以下为自付段不予补助，200元以上减去自费部分按55%补助。

（3）凡在本州级及以上定点医疗机构因病住院，住院医疗费超过州级起付标准的可享受州级大额补助，起付标准为500元（起付标准每年只减一次，年度界定以自然年度为准），500元以下为自付段不予补助，500元以上减去自费部分按45%补助。

（4）住院分娩产妇按人均定额一次性补助300元。

（5）65岁及以上老年人和领取计划生育“两证”的参合家庭住院所发生的住院费用补偿享受高于正常比例5个百分点的优惠待遇。

（6）每人每年累计补助不得超过13000元。

三、残疾人配置器材费用补助：假肢（普及型小腿2500元，大腿4500元），补助30%；助视器（200元，低视力患者使用），补助30%；助听器（低于2000元，聋儿佩戴），补助20%；普通盲杖（低于120元），补助40%；拐杖（低于80元），补助20%。

第十六条  就医和补助程序：参加合作医疗的农牧民坚持“就近就诊、住院”的原则，同时按规定进行转诊和转院：凡在州以内定点医疗机构住院的参合农牧民患者无需办理转院手续，可以自主选择定点医疗机构；需要转往区级定点医疗机构住院的，须在州级定点医疗机构办理合作医疗转院手续并到市合管中心审核盖章，出院结算可享受区级定点医疗机构的优惠；需要转往区外医疗机构住院的，须由自治区级定点医疗机构出具转院证明后方可转往区外就诊，否则发生的费用将不予补助。对于突发疾病或外出人员急需治疗者可就近治疗，但需在5个工作日内告知所在合作医疗管理机构，出院后持急诊门诊病历或急诊诊断书及其他相关手续到博乐市合作医疗管理中心领取补助。

农牧民在门诊就诊者，由乡村卫生院（室）给予直接补助；在州内定点医疗机构住院者，出院时，个人结清自付段费用，补助费用由定点医疗机构垫付，每月月底前持出院证明书、住院费用总清单、住院费用结算统一票据及病历资料到市合管中心核销；在州级以上定点医疗机构住院者，住院费用由个人先垫支，出院后持转院证明、出院证明书、住院费用总清单及住院费用结算统一票据由本人或家属持合作医疗家庭就诊证及代办人身份证到市合管中心领取补助。

新型农牧区合作医疗经办机构应每月审核支付定点医疗机构的垫付资金，保证定点医疗机构的正常运转。新型农牧区合作医疗经办机构在审核诊疗项目和费用帐目时，如发现定点医疗机构有违反新型农牧区合作医疗制度相关规定的情况，不予核销，已发生费用由定点医疗机构承担。

第十七条  非合作医疗补助范围：1.未按规定就诊或非定点医疗机构就诊及补助手续不全者；2.打架、斗殴、酗酒、吸毒、故意自伤自残、非生产性农药中毒等发生的医疗费用；3. 凡因他人原因造成的人身损害，应当由造成伤害一方承担民事责任所发生的医疗费用，凡是交通管理部门认定违章的、有责任人的交通事故所发生的医疗费用；4.流产、堕胎及计划生育所发生的一切费用；5.各种司法鉴定、劳动鉴定等费用；6.就医差旅费、专家会诊费、救护费、陪床费、包床费、伙食费、生活用品费、书报费、空调（取暖）费、电视电话费、个人生活料理费、护工费等；7.各种整容、非功能性矫形手术、减肥、纠正生理缺陷的费用；8.装配假眼、假发、假肢、假牙的费用，助听器、按摩器、磁疗用品等保健辅助治疗等费用；9.各种医疗咨询费、健康预测费、商业医疗保险费、男女不孕不育治疗费用、试管婴儿、人工受精费用、避孕药品用具费用；10.戒烟、戒毒、食疗门诊及住院费用；11.进行器官移植或组织移植安装人工器官所需购买器官组织的费用；12.违反其它有关规定的。

第五章监督管理

第十八条  成立博乐市新型农牧区合作医疗监督管理委员会，由市人大常务委员会分管领导担任主任，成员由人大代表、政协委员、纪检、监察、审计、计委及参加合作医疗的农牧民代表组成。各乡镇场应成立相应监督管理机构，对合作医疗资金的使用和管理及运行情况进行监督检查。

    第十九条  实行合作医疗基金审计制度，审计部门每半年对经办机构和医疗基金收支情况和管理情况进行审计。

第二十条  市合作医疗管理委员会在全市医疗卫生机构中择优选定新型农牧区合作医疗定点服务机构，并实行动态管理。

第二十一条  加强基金管理。要有严格的制度，专人专帐、日清月结。对合作医疗基金，要定期审计和公布帐目，严禁弄虚作假，挪作它用。对违反合作医疗基金使用的当事人视其情节给予必要的行政处分，严重者应追究法律责任。

第二十二条  强化合作医疗运行机制的管理。各级合作医疗管理委员会对参加合作医疗村民的注册登记、卡证发放、双联处方、发票转诊证明等的制定和管理，基金的预算和控制、报销的审批与频率、对提供服务方的控制和管理等均要有一套完整的管理和控制程序，制定和执行好各项规章制度。

第二十三条  参加合作医疗的农牧民，持合作医疗就诊证（卡）和转诊手续到指定的医疗单位就诊，可享受合作医疗各项减免及补偿规定，否则概不享受，以促使患者按村、乡、市、州的方向正常流动。医务人员对患者要热情服务，合理检查和治疗，做到一视同仁。

第二十四条  做好信息管理：合作医疗办公室要负责合作医疗有关资料、信息的搜集、统计和整理工作，做到日有统计，月有报表，搞好信息反馈，信息反馈一定要向上、下级有关单位都传递，使其能及时发现、研究、总结合作医疗运行中出现的问题，以指导合作医疗的正常运行。

第二十五条  卫生行政部门对实施合作医疗保健制度的乡、镇、场按照《医疗机构管理条例》的规定实行乡、村医疗机构一体化管理，定期进行考核、评价和奖罚，健全和完善各项科学管理制度，以促进合作医疗保健制度更加巩固的向前发展。

第六章 附则

第二十六条  本实施办法由博乐市新型农牧区合作医疗管理中心负责解释。

第二十七条  本办法自2009年3月1日起实施。2006年4月市人民政府制定的《博乐市新型农牧区合作医疗制度实施办法》废止。

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